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  • 標      題 西藏自治區人民政府關于印發《西藏自治區城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌實施意見(試行)》的通知
    索引號 000014349/2023-00763 文      號 藏政發 〔2023〕13號
    發布機構 發布日期 2023-05-24 12:06:14

    時間: 2023-05-24 12:06:14 來源: 政府辦公廳

    背景色:

    西藏自治區人民政府關于印發

    《西藏自治區城鄉居民基本醫療保險

    自治區級統籌實施意見(試行)》的通知

    各地(市)行署(人民政府),自治區各委、辦、廳、局:

    《西藏自治區城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌實施意見(試行)》已經2023年4月20日十二屆自治區人民政府第3次常務會議研究通過,現印發給你們,請結合實際抓好貫徹落實。

    ???????????????????????????????????????????????????????????????2023年4月27日



    西藏自治區城鄉居民基本醫療保險

    自治區級統籌實施意見


    為進一步提高城鄉居民基本醫療保險統籌層次,增強基金抗風險能力,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》(國辦發〔2021〕36號)、《中共西藏自治區委員會西藏自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(藏黨發〔2021〕28號)精神,結合我區實際,現就城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌提出如下意見。

    一、總體要求

    (一)指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的二十大精神,貫徹落實習近平總書記關于西藏工作的重要指示和新時代黨的治藏方略,貫徹落實自治區第十次黨代會精神,堅持以人民為中心,按照“政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升服務管理”的改革方向,建立與經濟社會發展水平相適應的城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌管理機制,增強基金共濟和抵御風險能力,促進全民醫療保障持續穩健發展,助推健康西藏建設。

    (二)基本原則。堅持政策統一、保障公平。統一全區城鄉居民基本醫療保險籌資和待遇保障政策,全面落實醫療保障待遇清單制度,健全更加公平可及的城鄉居民基本醫療保險制度。堅持基金調劑、風險共擔。建立城鄉居民基本醫療保險基金自治區級調劑金制度,合理分擔各地醫?;鹗罩毫惋L險,提高基金使用效率和抗風險能力,保障基金的穩健可持續。堅持分級管理、服務高效。明晰城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌后的分級管理職責,強化各級政府醫保管理主體責任,統一醫保信息系統平臺和經辦服務流程,深化支付方式改革,提高醫保公共服務效能。

    二、重點任務

    (一)明確參保方式。具有我區戶籍且未參加職工基本醫療保險的人員在戶籍地參保,我區行政區域內就學的區外戶籍各類全日制大中專在校學生本著自愿原則可在學校所在地參保,取得我區居住證且未參加基本醫療保險的區外戶籍人員及取得《中華人民共和國外國人永久居留身份證》且未參加基本醫療保險的外籍人員在居住地參保,我區行政區域內依法登記的宗教活動場所在編宗教教職人員在寺廟所在地參保。符合國家和自治區城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍的其他人員按規定參保。參保人員不得跨制度、跨統籌地區重復參保和重復享受待遇。城鄉居民基本醫療保險費按年度征繳,集中繳費時間為每年10月1日至12月31日。醫療救助對象、父母任何一方或雙方參加我區基本醫療保險的一周歲以內嬰兒、因個人就業狀態發生變化中斷繳費不超過3個月切換醫保關系等人群參保,不受集中參保繳費期限制。

    (二)完善籌資政策。城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補助相結合的籌資機制。全區執行統一的城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。

    財政補助由全區各級財政按照財政事權比例分擔。財政補助標準在不低于國家規定最低標準基礎上,由自治區財政廳會同自治區醫療保障局等部門,結合經濟發展、醫療消費水平和城鄉居民基本醫療保險基金收支情況合理確定。

    個人繳費部分由城鄉居民基本醫療保險參保人員自愿選擇高、低兩個檔次標準之一進行參保繳費。個人繳費標準按照國家和自治區規定每年進行動態調整,并逐步過渡到一個繳費檔次。建立“長繳多報”機制,參保人員在藏參加城鄉居民基本醫療保險起連續不間斷繳滿10年及以上的,自繳滿當年起住院和門診特殊病基本醫療保險待遇在其選擇的繳費檔次待遇基礎上提高3%。參保期間中斷繳費的,不享受待遇提高政策,從再次參保繳費起重新計算連續繳費年限。醫療救助對象、女年滿60周歲和男年滿65周歲參保居民及邊境一線群眾、愛國守法先進僧尼等特殊群體參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分,按現行資助政策執行。鼓勵有條件的集體經濟等組織對個人繳費給予資助。

    (三)統一保障待遇。城鄉居民基本醫療保險實行全區統一的住院、門診和其他保障待遇政策。城鄉居民基本醫療保險在集中征繳期參保繳費的,于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫療保障待遇

    1.住院保障。城鄉居民參保人員住院費用統基金年度最高支付限額為6萬元。二級及以下、三級定點醫療機構住院費用統籌基金起付標準分別為200元、400元,年度內第二次、第三次及之后住院的,分別按照首次住院起付標準的70%、50%執行。對于同一種疾病在定點醫療機構住院治療后,出院15天內雙向轉診再次住院的,不再設立住院起付標準。在我區二級及以下定點醫療機構住院產生的合規醫療費用,按高、低兩種繳費檔次由統籌基金分別按90%、65%比例支付;在我區三級定點醫療機構住院產生的合規醫療費用,按高、低兩種繳費檔次由統籌基金分別按85%、60%比例支付。

    2.門診保障。保留各地(市)已確定的31種門診特殊病病種(詳見附件),不設起付標準,產生的合規醫療費用,按高、低兩種繳費檔次由統籌基金分別按90%、60%比例支付,年度統籌基金最高支付限額與住院醫療費用合并計算;普通門診起付標準為年度累計50元,產生的合規醫療費用由統籌基金按60%比例支付,年度統籌基金最高支付限額為300元,不計入住院和門診特殊病年度最高支付限額;城鄉居民參保人員高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇按照相關規定執行,不計入住院和門診特殊病年度最高支付限額。

    3.其他保障。城鄉居民參保人員因住院或認定門診特殊病前7天符合規定的門診檢查、治療費用,納入住院或者門診特殊病費用由統籌基金報銷。產生的跨年度(含自治區級統籌前后)醫療費用依據費用發生當時的政策給予報銷,對跨年度的醫療費用不再設立住院起付標準。

    當年出生的新生兒實施“落地參?!闭?參保繳費后自出生之日起開始按規定享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。新生兒出生后一周歲以內跨年度參保,且辦理當年和次年城鄉居民基本醫療保險參保手續并繳納出生當年和次年基本醫療保險費的,自出生之日起按規定享受當年和次年城鄉居民基本醫療保險待遇。

    ???全區實行統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄,各地(市)不得自行調整。

    ???(四)規范基金預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,綜合參保人數、籌資標準、保障政策等因素全面、準確、完整編制基金收支預算,強化基金預算管理,全面實施預算績效管理、監控、評價和結果運用,將城鄉居民基本醫療保險工作納入各級政府年度績效考核。加強基金管理運行及預算執行情況的監督、審計,保障基金持續穩定運行?;鹂冃Э己宿k法等由自治區財政廳會同自治區醫療保障局另行制定。

    (五)建立調劑金制度。建立并推動實施城鄉居民基本醫療保險基金自治區級調劑金制度,調劑金分別按年度籌資總額的適當比例提取,納入自治區財政專戶進行分賬核算,用于均衡全區基本醫?;痫L險,調劑解決各地(市)當期基金合理超支缺口、應對重大突發疫情及不可抗力突發事件等。各地(市)當期基金超支缺口先動用本地(市)歷年滾存結余彌補,無結余或結余不足的,由自治區級調劑金按一定比例彌補,彌補后仍存在缺口的,由本地(市)自行解決。具體調劑金制度由自治區醫療保障局會同自治區財政廳等相關部門另行制定。

    實行城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌前,對各地(市)基金運行情況進行專項審計,按審計結果確認滾存結余和收支缺口,存在基金收支缺口的,由本地(市)負責補齊。

    (六)完善分級職責。各級人民政府把醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃。自治區醫療保障局及相關部門結合經濟社會發展和基金運行情況,適時調整保障待遇等相關政策,完善調劑金制度、強化基金監管、統一醫保信息系統和服務流程,加強對地(市)醫保業務及經辦管理的指導、監督,建立健全對地(市)醫療保障部門(經辦機構)的考核評價等激勵機制。各地(市)、縣(區、市)推動實施基本醫療保險制度主體責任及職責不變,負責本行政區域參保登記、繳費征收、待遇審核、費用結算、協議管理、監督檢查、宣傳培訓等醫保制度及政策的執行和實施。

    (七)強化服務管理。優化完善西藏醫療保障信息平臺功能,統一涵蓋居民醫保參保登記、基金管理、待遇支付、轉診轉院、智能監控等信息管理系統,提升基本醫保、大病保險、醫療救助一站式服務能力,持續優化異地就醫直接結算服務。加強鄉鎮(街道)、村(居)衛生院(室)醫保系統部署應用,完善醫療保障經辦服務管理體系,大力推進服務下沉,打通服務群眾“最后一公里”。完善總額預算管理,加快推進區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費支付方式改革,探索按人頭付費、按床日付費、按項目付費等多元復合型醫保支付方式。加強醫?;鸨O管,提升監管能力水平,守住基金安全底線

    三、工作要求

    (一)加強組織領導。各地各部門要統一思想,高度重視城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌工作,充分認識實行自治區級統籌的重大意義,各司其職、各負其責,推動改革取得實效。

    (二)加強協同配合。城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌關系廣大群眾切身利益,涉及面廣、政策性強。各地各部門要主動擔當積極作為,加強協同配合,確保政策平穩過渡。

    (三)加強宣傳引導。各級各部門要堅持正確輿論導向,主動做好相關政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切,合理引導社會預期,營造良好輿論氛圍。

    本意見自印發之日起實施,試行3年。此前自治區有關文件規定與本意見不一致的,以本意見為準。

    ???附件:西藏自治區城鄉居民基本醫療保險門診特殊病病種


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